Brüggerova metodika

Základnou myšlienkou metodiky vo vzťahu k podstate funkčných ochorení pohybového systému je to, že pôsobením tzv. rušivých faktorov dochádza k vzniku reflektorických ochranných mechanizmov, ktoré vyvolávajú ochranné reakcie. V dôsledku toho dochádza k zmene fyziologického držania a priebehu pohybu, takže sa stáva neekonomický.

Model ozubených kolies

Kľúčovou predstavou je pochopenie tzv. globality pohybu,  a tým aj funkčných vzájomných vzťahov, týkajúcich sa globálnych pohybových programov, je v Brüggerovej metodike model ozubených kolies. Slúži však len modelovej predstave, pretože ozubené kolesá sa pohybujú v priestore a nie okolo biomechanicky definovaných osí;  Brügger ho vyvinul už v 50. rokoch 20. storočia a slúži ako názorná pomôcka pre pacientov.

Model ukazuje vzájomnú prepojenosť  tzv. 3 primárnych pohybov:

1 klopenie panvy dopredu,

2 zdvíhanie hrudníka a

3 natiahnutie krku

s vychádzajúcimi a späť prichádzajúcimi pohybovými impulzmi na končatiny, resp. z končatín. Je teda potrebné zdôrazniť, že ,,model ozubených kolies” nepredstavuje len ,,Brüggerov sed s klopením panvy”, ale ide o oveľa komplexnejšie chápanie, ktoré vypovedá o vzájomnej prepojenosti a možnosti vzájomného ovplyvňovania vo všetkých úsekoch chrbtice a končatín. Model ozubených kolies zároveň vytvára základ pre diagnostiku a terapiu funkčných ochorení pohybového systému.

Charakteristika správneho a nesprávneho držania tela podľa Brüggera

Vzpriamené držanie tela (či už v sede, alebo v stoji) predstavuje podľa Brüggera globálny pohybový, resp. posturálny vzor. Z tohto dôvodu sa nedá správne držanie tela v sede nacvičovať len klopením panvy dopredu, ako sa to často v praxi nesprávne robí (postup korekcie držania pozri ďalej).

Už v roku 1965 rozpracoval Brügger ,,konštrukciu vzpriameného držania tela“, ktorá je protikladom nesprávneho tzv. sterno-symfyzálneho záťažového držania.

Všeobecnú charakteristiku fyziologického a chybného držania tela podľa Brüggera možno stručne popísať takto:

– funkčné postavenie dolných končatín t. j. pohodlné a stabilné roznoženie dolných končatín, predkolenia stoja kolmo k podložke a plosky nôh majú kontakt s podložkou v troch bodoch – päta, báza palcového a malíčkového metatarzu,

– klopenie panvy dopredu – táto pozícia nie je anteverzia panvy, ale predstavuje tzv. nulové postavenie panvy, podľa Brüggerovej metodiky charakterizované následným vytvorením harmonickej thorako – lumbálnej lordózy,

– harmonickú thorakolumbálnu lordózu prebiehajúcu od Th5 po os sacrum,

– zdvihnutie (narovnanie hrudníka),

– uvoľnené postavenie plecového pletenca a horných končatín, tzv. retropozícia pletenca plecového,

– pretiahnutie krku, krčnej chrbtice a

– inklinačné postavenie hornej C-chrbtice.

Je potrebné zdôrazniť význam krivky chrbtice, jej dosiahnutie je cieľom pri korekcii držania tela. Brügger charakterizuje vzpriamené držanie tela ako držanie, pri ktorom chrbtica -funkčne – vytvára 2 lordotické úseky: (1) thorako – lumbálnu lordózu (alebo thorako – lumbálne pretiahnutie), ktoré prebieha od osi sacrum po Th5 a (2) cerviko – thorakálne pretiahnutie, ktoré prebieha od Th5 smerom kraniálnym. Pri realizácii vlastnej korekcie držania tela nie je cieľom dosiahnuť zvýšenú lordózu v driekovom úseku chrbtice (ako sa často nesprávne popisuje), ale naopak, cieľom je dosiahnuť harmonické pretiahnutie chrbtice s odstránením tzv. kompenzačných úsekov. Táto krivka by mala dosahovať v optimálnom prípade až do oblasti Th5. Dosiahnutie alebo zaujatie tohto optimálneho postavenia je však možné len za predpokladu, že pacient je schopný klopiť panvu dopredu.

Klopenie panvy dopredu predstavuje veľmi malý pohyb, ktorý v sede prebieha okolo sedacích hrboľov, pričom nestrácajú kontakt so sedacou plochou. Ide o pohyb, pri ktorom sa kladie dôraz skôr na jeho kvalitu než na kvantitu. V žiadnom prípade sa nejedná o anteverziu panvy, ktorú pacient pri nesprávnej inštrukcii zvyčajne realizuje ako prvý pohyb, najčastejšie s uvoľnením trupových svalov, na ktoré sa potom napája prehnutie v driekovej oblasti chrbtice spojené s vyklenutím brušnej steny.

Na základe uvedených argumentov je zrejmé, že na zaujatie korigovaného alebo vzpriameného držania tela je potrebná vzájomná súhra svalov v rámci svalových slučiek či tzv. funkčných skupín svalov.

Vo vzťahu ku globalite pohybu je možné vzájomnú previazanosť jednotlivých funkcií demonštrovať veľkou diagonálnou svalovou slučkou. Táto slučka sa podľa Brüggera skladá z funkčných svalových skupín, ktoré sú zapojené v sérii, a zahŕňa 6 zložiek:

1. svaly, zaisťujúce zdvíhanie hrudníka,
2. vonkajšie rotátory plecového kĺbu,
3. fixátory lopatky,
4. funkčná skupina brušných svalov,
5. svaly realizujúce klopenie panvy dopredu,
6. funkčný strmeň nohy (t.j. m. tibialis posterior a m. peronaeus longus).

V rámci jednej svalovej funkcie, resp. zložky existuje tzv. paralelné zapojenie svalov  (napr. na vonkajšej rotácii plecového kĺbu sa podieľajú m. teres minor, m. infraspinatus, m. deltoideus pars spinalis a pod.).

Túto diagonálnu slučku a spôsob jej fungovania je – okrem iného – potrebné brať do úvahy pri korekcii držania tela a  rozlišovať jednotlivú funkciu svalu a jeho funkciu vo funkčnej skupine. Rovnako je potrebné brať do úvahy skutočnosť, že tie isté svaly môžu raz pracovať pre systém tzv. nesprávneho alebo zaťažovaného držania tela a za iných podmienok pre systém vzpriameného držania tela.

Brügger v súvislosti s týmto faktom hovorí o tzv. systémovej zmene.

V súvislosťou s konštrukciou vzpriameného držania tela podľa Brüggera je potrebné poukázať i na význam postavenia hrudníka, význam aktivity trupového svalstva vrátane najdôležitejších pojmov, ktoré sa k tejto otázke viažu.

Definujme zjednodušene 3 pojmy, ktoré sú špecifické pre Brüggera.

1. Nadstavec hrudníka (Thoraxaufsatz) – je tvorený hornými Th–stavcami, sternom a zodpovedajúcimi rebrami. Uvedený nadstavec hrudníka spočíva na druhej časti, ktorá je nazývaná
2. podstavec hrudníka (Thoraxuntersatz). Tvoria ho kaudálne hrudné stavce a zodpovedajúce rebrá. Uvedené štruktúry spočívajú na
3. tzv. „sokli“ alebo základni, ktorú predstavuje drieková chrbtica a panvový pletenec.

Toto delenie, resp. definovanie daných pojmov – nadstavec, podstavec hrudníka a sokel má z funkčného pohľadu svoje opodstatnenie. Na hranici medzi nadstavcom a podstavcom hrudníka sa “stretávajú” svaly, ktoré pracujú synergisticky, a to tak zo smeru kraniálneho, ako aj kaudálneho: m. rectus abdominis, m. obliquus abdominis externus a m. transversus abdominis, upínajúci sa na 5. rebro. Tieto spoločne s m. errector spinae v Th–oblasti zdvíhajú podstavec hrudníka. M. pectoralis maior, ktorý prostredníctvom kraniálneho ťahu napomáha vzpriamenie, vykonáva ťah k 5. rebru. Vzájomne spojený nadstavec a podstavec hrudníka uvádza vzpriamené držanie tela do prísnej závislosti od dostatočnej lordotizácie v thorakolumbálnej oblasti.

Na zaujatie vzpriameného držania tela sa podľa Brüggera podieľa v synergistickej funkcii celý komplex trupového svalstva, a to ako ventrálnej, tak dorzálnej muskulatúry, naviac v spolupráci s m. transversus abdominis. Nezanedbateľnú úlohu v tomto celom systéme dáva Brügger aj bránici.

Oproti ideálnemu držaniu tela je chybné, či nesprávne držanie tela napr. v sede charakterizované takto:

– nesprávne postavenie dolných končatín (plná addukcia alebo prekríženie dolných končatín, nedostatočný kontakt plosiek nôh s podložkou a pod.),

– sklopenie panvy dozadu,

– pokles hrudníka s výraznou hrudnou kyfózou alebo celej chrbtice,

– pretrakcia plecového pletenca a

– predsun hlavy často nasledovaný extenziou v hlavových kĺboch.

Ideálna aj chybná pozícia v stoji, pokiaľ ide o pozíciu trupu, je charakterizovaná podobne ako v sede.

Charakteristika terapeutických postupov v koncepte podľa Brüggera

Základným princípom terapie je redukcia, resp. odstránenie rušivých faktorov s cieľom dosiahnuť optimálne držanie tela a optimálne (fyziologické) pohybové vzory či programy. Terapeutický postup pracuje na báze 3-stupňového modelu terapie a využíva nasledujúce prvky či terapeutické elementy:

Okrem stanovenia rušivých faktorov, resp. ich vrstvenia musí sa tak na začiatku terapie, ako aj v priebehu určiť aktuálny spôsob, ako sa bude k terapii pristupovať či ako sa terapia začne, a to buď

1 funkčne orientovaným spôsobom, alebo

2 globálnym spôsobom.

V obidvoch prípadoch možno základný cieľ terapeutického snaženia v Brüggero-

vom koncepte – slovami autora – vyjadriť takto: „patoneurofyziologické vychádzajúce pozície (neorientované a orientované pohotovostné pozície) a pohybové programy majú byť premenené alebo spätne zmenené v neurofyziolo-

gickej pozícii a pohybovom programe“. Ak sa terapia začne funkčne orientovaným alebo globálnym spôsobom, prvým postupom, ktorý sa u pacienta vždy realizuje, je tzv. korekcia držania. Tá sa realizuje podľa aktuálneho stavu pacienta buď v pozícii stoj alebo v pozícii sed. V prípade, že sa korekcia realizuje v pozícii sed, možno hovoriť o nácviku či inštruktáži  „Brüggerovho sedu“.

1. Korekcia držania tela (realizovanie vo východiskovej pozícii)

Brügger vychádza z predpokladu, že odchýlky od vzpriameného držania tela predstavujú pre organizmus nesprávne, nefyziologické zaťaženie.

Korekcia držania tela je základným krokom, ku ktorému pristupuje terapeut pracujúci v duchu Brüggerovho konceptu už pri svojom prvom stretnutí s pacientom.

Korekcia, ktorá sa realizuje už v rámci diagnostiky a ďalej potom počas celej terapie, prebieha vo dvoch fázach:

1. a) Korekcia hrubá alebo verbálna, ktorá zahrňuje:

– inštruktáž o správnej výške sedacej plochy (musí umožňovať klopenie panvy dopredu),

– inštruktáž o postavení dolných končatín (je potrebné vylúčiť plnú addukciu v bedrových kĺboch, aby bolo možné klopiť panvu dopredu, pokiaľ ide o veľkosť uhla abdukcie v bedrových kĺboch, prispôsobuje sa aktuálnemu stavu pacienta, striktné určovanie uhla 45° je preto zásadnou chybou, ktorej sa v praxi terapeuti veľmi často dopúšťajú, postavenie cox a vlastných nôh musí zodpovedať funkčnému nastaveniu osí dolných končatín, so správnym 3-bodovým zaťažením nohy),

– inštruktáž o postavení horných končatín (odporúča sa voľne visiace či voľne položené na stehnách),

– povel pre pacienta „vzpriamiť sa“ (po vykonaní tohto povelu sa terapeut informuje o možnostiach a schopnostiach pacienta zaujať vzpriamené držanie).

Pred vlastnou realizáciou tejto fázy korekcie má byť pacient informovaný za pomoci modelu ozubených kolies a ďalších názorných pomôcok o cieli korekcie držania a globálneho charakteru pohybu tela.

1. b) Korekcia jemná alebo taktilná

V rámci tejto fázy korekcie terapeut pomáha pacientovi manuálnym kontaktom zaujať vzpriamené držanie tela, a to v rámci možností s prihliadnutím na jeho aktuálny stav.

K dispozícii sú tri manuálne kontakty, z nich sa všeobecne používa ten, pomocou ktorého dosiahne terapeut u pacienta optimálne korekcie držania (tzn. optimálneho thorako- lumbálneho preťaženia).

Používajú sa tieto manuálne kontakty:

– na ventrálnej strane panvy (spinae iliacae anteriores superiores),

– v oblasti medzi lopatkami a na kaudálnej časti sterna a

– v oblasti brady a v oblasti protuberantia occiipitalis externa.

Ak už prebieha taktilná fáza korekcie pomocou manuálneho kontaktu z ktorejkoľ-

vek oblasti, pacient má za úlohu súčasne vykonať povel „vzpriamiť sa“, pričom terapeut vedie svojím kontaktom pohyb (v zmysle práce modelu ozubených kolies). Je nesprávne, ak pacient realizuje iba izolovaný pohyb panvy, hrudníka či hlavy, pretože pohyb vzpriamený je pohyb globálny. Pri vlastnej korekcii musí vždy dôjsť „k prírastku telesnej výšky“.

Pri realizácii vlastnej korekcie je potrebné vyvarovať sa tzv. prekorigovania, ktoré pacient môže subjektívne pociťovať vo forme obmedzeného dýchania, možnosti prehĺtania či dokonca bolesti. Objektívne väčšinou pozorujeme zvýšené až enormné napätie svalov na ventrálnej strane krku. Korigované držanie, resp. zaujatie vzpriameného držania či „Brüggerovho sedu“ musí byť pre pacienta prijateľné a nie je možné, aby bola táto pozícia spojená s nepríjemnými či bolestivými pocitmi. Teda „korigujeme iba toľko, koľko je pre daný okamih u pacienta vhodné“. S postupujúcou terapiou, ktorá sa pochopiteľne priebežne u pacienta aplikuje, sa korekcia mení a vždy sa prispôsobuje aktuálnemu stavu pacienta.

Korekcia držania, či už v sede, alebo v stoji, nie je a ani nemôže byť jediným terapeutickým elementom. Cieľom terapie v Brüggerovom koncepte je totiž redukcia rušivých faktorov. Postupy, ktoré sa za týmto účelom používajú, sa vždy aplikujú v korigovanom držaní, a to pri akejkoľvek východiskovej pozícii (sed, stoj alebo ľah, vždy je cieľom dosiahnuť optimálnu pozíciu chrbtice s vytvorením harmonickej thorakolumbálnej lordózy).

Statický alebo dynamický sed?

Veľmi často býva “Brüggerov sed” kritizovaný z toho dôvodu, že ide o pozíciu, ktorej sa odporúča, aby ju pacient zaujal dlhodobo. Opäť ide o nesprávne pochopenie Brüggerovho učenia. Brüggerov prístup totiž za prvoradú úlohu pre pacientov považuje “dynamiku”, v rámci celého dňa. Táto dynamika sa netýka iba stoja, ale i sedu. V žiadnom prípade Brügger nedoporučuje zaujímať určitú pozíciu na dlhší čas, ale naopak, vzhľadom na to, že “naše telo nie je určené na statiku, ale na dynamiku”, doporučuje meniť pozíciu tak často, ako sa dá. Pochopiteľne, že preferovanými pozíciami sú pozície so vzpriameným držaním tela. V určitom množstve, vzhľadom na pestrosť pohybov sa nemusíme úplne vyhýbať ani pozíciám tzv. flekčným (v poslednom čase Brügger navrhol cvičenia, kde sú zaradené aj pozície zahrňujúce flexiu trupu). Všetky pohyby, ktoré pacient robí, by sa však mali odohrávať v rámci jeho tzv. pohybového sektora (t. j. uhol vymedzený plochou medzi stehnami pacienta).

prof. Gúth