Chrbtica a plávanie

Plávanie je integrálnou súčasťou pohybovej liečby vo vode. Ak je prispôsobené potrebám pacienta a vychádza z jeho mobility, môže sa pokladať za liečebné plávanie, a to nielen pri využití základných štýlov, ale aj ich modifikácií. Súčasťou liečebných prostriedkov sú i plavecké hry s náradím.

Plávanie predstavuje optimálnu pohybovú aktivitu na zlepšenie svalovej sily a  flexibility vo funkčnom pohybovom vzorci. Rozvíja sa motorická kontrola a uvedomovanie si  tela, čo zahŕňa koordináciu pohybu horných a dolných končatín s kontrolou vznášania, rovnováhy a dýchania. Výhodou plávania je i ovplyvnenie bolesti a relaxácia. Trénuje sa aj kardiovaskulárny systém, čo je veľkým prínosom pre   pacientov, ktorí nie sú schopní chodiť ani bicyklovať sa.

Je všeobecne známe, že plávanie je forma cvičenia s minimálnou záťažou kĺbov. Mnohí ľudia si však neuvedomujú, že plávanie, ktoré sa vykonáva nesprávne alebo s neprimeranou  námahou, môže nadmerne zvýšiť záťaž muskuloskeletálneho systému, predĺžiť  liečenie, alebo spôsobiť úraz. U ľudí s postihnutím pohybového systému treba klásť veľký dôraz na správnu  plaveckú techniku. Totiž – preplávanie rovnakej vzdialenosti „rovnakým spôsobom“ môže predstavovať u rôznych jedincov diametrálne odlišnú záťaž nielen pre jednotlivé časti pohybového systému, ale i pre kardiovaskulárny systém.
Základnou požiadavkou pri chorobách pohybového systému je, aby plávanie bolo nielen biomechanicky účinné, ale i bezpečné. Fyzioterapeut erudovaný v tejto problematike by mal vyhodnotiť plávanie pacienta a určiť najvhodnejší spôsob vzhľadom na jeho postihnutie. Pre postihnutie je pacient často asymetrický, nielen čo sa týka tvaru, ale i hustoty. Z asymetrie vznikajú problémy s udržaním rovnováhy, s čím musí fyzioterapeut počítať. Každý jedinec je viac – menej asymetrický, ale u telesne postihnutých je to výraznejšie.

Aby bol pacient zaradený do plaveckého výcviku, mal by spĺňať určité predpoklady.  Prvým predpokladom je záujem pacienta. Ak má strach z vody, výcvik býva zdĺhavý, preto z časových dôvodov je výhodnejšie zaradiť ho do iného typu hydrokinezioterapie. Ak má pacient problémy s cvičením na suchu pre nedostatočnú koordináciu a uvedomovanie si tela, výcvik plávania by bol pre neho mimoriadne  náročný. V prípade, že fyzioterapeut nemá dostatok času naučiť ho správnemu a bezpečnému spôsobu plávania, je lepšie nezaraďovať  plávanie do liečebného plánu.

Výcvik sa začína až po vyšetrení pacienta na suchu a dôkladnom zhodnotení jeho  plaveckých schopností.

Ak je pacient začiatočník, sú štyri základné pravidlá, ktorými sa treba riadiť:

• – Poloha na chrbte je ľahšia z dôvodu kontroly dýchania – prístup vzduchu je konštantný.
• – Pohyby, ktoré sú bližšie k strednej čiare, sú ľahšie ako pohyby vzdialenejšie.
• – Je ľahšie zvládnuť obojstranne symetrické pohyby ako asymetrické pohyby.
• – Pohyby, pri ktorých sú po celý čas končatiny a trup ponorené vo vode, sú ľahšie ako pohyby, pri ktorých sa končatiny z vody dvíhajú.

Plávanie je špecifická aktivita, ktorú sa musí pacient naučiť. Výcvik postihnutých je takisto špecifický. Začína sa tým, že pacient musí vedieť a udržať vo vode takú polohu, ktorá zabezpečuje bezpečné dýchanie. Až potom sa vyučujú plavecké tempá. Pri výučbe zdravých jedincov je to naopak – najskôr sa učia tempá pri zadržanom dychu, a až keď je zvládnutá činnosť – súhra končatín – koordinuje sa dýchanie s tempami. Pri  rozhodovaní o výbere spôsobu plávania sa vychádza zo stupňa svalovej slabosti, spôsobu plávania, obmedzenia rozsahu pohybu, posturálnej deviácie a dysfunkcie motorickej kontroly. Fyzioterapeut skúsený v plaveckom výcviku má rozhodnúť, ktoré plavecké spôsoby sú na dosiahnutie liečebného cieľa najvhodnejšie.

Plavecký štýl sa modifikuje, ak pacient nie je schopný zvládnuť klasický spôsob pre obmedzenie rozsahu pohybu, nedostatočnú motorickú  kontrolu alebo koordináciu a ak správne plávanie tradičným spôsobom vyvoláva vzostup bolesti alebo dysfunkciu. To  sa zistí pri úvodnej evaluácii.
Na začiatku treba naučiť pacienta bezpečne vstupovať a vystupovať z bazéna. V prípade potreby sa využívajú príslušné zariadenia alebo mu pomáha terapeut ručne. Ďalej treba zhodnotiť, do akej miery je prispôsobený vodnému prostrediu – mentálne i fyzicky, či sa vie vo vode pohybovať, ponoriť tvár, fúkať do vody atď. Potom sa vyskúša rytmické dýchanie so striedavým ponáraním tváre. Učí sa základné návyky, t. j. splývať na bruchu i na chrbte, vrátiť sa do vertikálnej polohy a bezpečne sa v nej udržať, obracať sa v ľahu z polohy na chrbte do polohy na bruchu a opačne. Všetci pacienti by sa mali naučiť  vertikálnu a laterálnu rotáciu v záujme ich bezpečnosti.

Rozoznávajú sa štyri tradičné plavecké spôsoby

• prsia,
• kraul,
• znak
• delfín.

Pri všetkých sa izometricky posilňuje svalstvo trupu a dynamicky svalstvo končatín. Ak sa pri úvodnej evaluácii zistí, že plávanie tradičným spôsobom je nevhodné, napr. pre vzostup bolesti, plavecký štýl sa modifikuje.
Za základný plavecký spôsob sa pokladá tzv. bazálny spôsob. Je to plávanie na chrbate. Horné končatiny vytvárajú osmičkový pohyb, ktorý sa skladá z pronácie a extenzie zápästia pri abdukcii a vnútornej rotácii hornej končatiny – čím sa tlačí voda laterálne. Potom supinuje a flektuje zápästie do neutrálnej polohy pri addukcii a vonkajšej rotácii hornej končatiny smerom k neutrálnej polohe, čím sa tlačí voda mediálne a kaudálne. Dolné končatiny vytvárajú pohyb ako pri znaku. Pohyb po hladine pri tomto spôsobe nie je plynulý.

O niečo náročnejšie je plávanie na chrbate, pri ktorom sa horné končatiny pohybujú ako pri obojručnom znaku a dolné ako pri prsiach – tzv. elementárny znak. Obidva tieto spôsoby stabilizujú trup, pôsobia relaxačne a zmierňujú bolesť. Pre pacientov, ktorí netolerujú spinálnu extenziu a rotáciu a nie sú schopní zvládnuť prsia a kraul v neutrálnej polohe, je výhodné aj plávanie so snorkelom a maskou.
V hierarchii náročnosti predstavuje ďalší stupeň plávanie so snorkelom a maskou.    Pri tomto spôsobe ide o asymetrickú činnosť dolných končatín a symetrickú činnosť horných končatín. Pohyb horných končatín je podobný ako pri štýle prsia, pohyb  dolných končatín ako pri kraule.

Kĺzanie pri plávaní so snorkelom nie je pravidelné. Pri  potrebe oddychovať je možné kĺzať s extendovanými kĺbmi a kolenami, členky sú v plantárnej flexii. Horné končatiny sú vo  flexii nad hlavou 15 – 20 cm pod povrchom vody, ruky sú pri sebe s dlaňami obrátenými dolu. Okrem liečebných prínosov predchádzajúceho spôsobu tu dochádza i ku kontrole dýchania. Pri použití snorkelu musí byť pacient schopný vyfúknuť z neho vodu (čo pri zníženej vitálnej kapacite môže  spôsobovať problém), alebo sa musí naučiť vytiahnuť snorkel z úst a otočiť sa na chrbát, aby mohol voľne dýchať.

Tento spôsob plávania je ľahký pre pacientov za predpokladu, že sa naučia správne  používať masku a snorkel. Je výhodný najmä pre pacientov, ktorí netolerujú spinálnu  extenziu a rotáciu a nemajú dostatočnú silu na stabilizovanie trupu, aby zvládli  prsia a kraul v neutrálnej polohe chrbtice. Je vhodný aj pre pacientov, ktorí nemajú  dostatočnú motorickú kontrolu na zabezpečenie dýchacej techniky pri štýle prsia a kraul.
Ak má napríklad pacient bolesti pri záklone hlavy a sťažuje sa na bolesti pri plávaní štýlom kraul, musí sa naučiť dýchať pri stabilizovanej chrbtici a vyvarovať sa jej extenzie. Ak sa mu to nedarí, môže prejsť na plávanie so snorkelom.

Pri plaveckom spôsobe znak sa zmenšujú fyziologické zakrivenia chrbtice, v silovej  fáze však vzniká rotácia tela smerom k záberovej hornej končatine, čo nemusí každý pacient tolerovať. Pacient si potrebuje dobre uvedomovať telo a musí mať dostatočnú silu na stabilizáciu  trupu pri rotáciách a extenzných silách. Zároveň je potrebné mať dostatočný rozsah pohybu  v pleciach.
Pacienti s postihnutím pleca, napr. po úraze, nemusia tolerovať repetitívne rezistované pohyby nad hlavou. Dobré uvedomovanie si tela je potrebné aj pre kontrolu priamočiareho plávania.

Pri plávaní na boku je pohyb horných a dolných končatín asymetrický, hlava sa drží  tak, aby sa nos a ústa držali nad vodou. Plavecký spôsob na boku je ťažší, pretože  všetky štyri končatiny majú odlišný pohyb. Kop pri tomto spôsobe môže byť ťažký pre pacientov, ktorí netolerujú laterálnu flexiu chrbtice. Je potrebné dobre si uvedomiť telo, aby sa udržala správna poloha trupu a koordinovali pohyby horných a dolných končatín.

Výhodou plávania na boku je posilňovanie a aktívny strečing horných a dolných končatín, podpora nezávislej činnosti obidvoch strán tela, predĺženie trupu na nižšej strane a vytrvalostný tréning. Štýl prsia môže byť nepríjemný pre pacientov s bolesťami v šiji a v krížoch, pretože   spôsobuje  extenziu v uvedených  oblastiach. Štýl môže byť modifikovaný s použitím masky a snorkelu, aby sa znížila záťaž na šiju, chrbát a plecia s dýchacou  technikou. Môže však byť nepríjemný aj pri postihnutí pleca, ak nie sú tolerované repetitívne rezistované pohyby.

Tento štýl vyžaduje dobrú koordináciu, čo môže byť náročné pre pacientov, ktorí s ním nemali predchádzajúce  skúsenosti. Rovnako je potrebné dobré uvedomovanie si tela a silná stabilizácia trupu najmä pri extenzných silách. Výhodou tohto spôsobu plávania je posilňovanie a aktívny strečing horných a dolných končatín, stabilizácia trupu, vytrvalostný tréning a kontrola dýchania.

Kraul môže byť nepríjemný pre pacientov s postihnutím šije, ktorí netolerujú extenziu ani rotáciu chrbtice, a pre pacientov s postihnutím pleca, ktorí netolerujú repetitívne pohyby nad hlavou alebo ktorí nemajú úplnú extenziu – flexiu alebo vnútornú rotáciu. Tento štýl môže byť modifikovaný s použitím masky a snorkelu, čím sa zníži záťaž  chrbta, šije a pliec s dýchacou  technikou. Pri tomto spôsobe plávania je potrebné mať dobré uvedomovanie si tela a silu na stabilizáciu hrudníka, najmä pri rotácii a extenzných silách. Výhodou tohto spôsobu je rozsah pohybu horných končatín a aktívny strečing, posilňovanie dolných končatín, nezávislá činnosť obidvoch strán tela, stabilizácia trupu, kontrola dychu a vytrvalostný tréning.

Plávanie predstavuje celkom nový stupeň a spôsob nervovosvalovej koordinácie,  neporovnateľný s bežnými lokomočnými pohybmi na suchu. Preto treba vypracovať pre každý spôsob plávania príslušný  pohybový stereotyp. Na skĺbenie správneho pohybu jednotlivých častí tela sa často používa plávanie na  dlhé  vzdialenosti, čomu sa hovorí vyplávanie.
Výhodným doplnením plávania sú plavecké hry s pomôckami, ktoré poskytujú široké  možnosti využitia. S dvoma plávacími kolesami sú napr. možné spinálne cvičenia. Zlepšenie funkcie pri cvičení vo vode sa dosahuje bez bolesti a zábavnejším  spôsobom, zdravotný stav sa zlepšuje zdanlivo bez väčšej námahy.

Prof. Čelko, prof. Gúth