Metodika B. Bobathovej

Bobath terapia: Efektívny prístup k pohybovej reedukácii hemiparézy

Úvod do Bobath terapie

Bobath terapia, známa tiež ako metodika B. Bobathovej, sa zrodila z neúnavného klinického pozorovania a konfrontácie s modernými neurofyziologickými poznatkami. Tento koncept je kľúčovým prístupom k rehabilitácii pacientov s hemiparézou, zameraným na zlepšenie pohyblivosti a funkčnosti pomocou špecifických Bobath techník.

Základné predpoklady Bobath konceptu

Bobathovský koncept pohybovej reedukácie hemiparézy sa zrodil z neúnavného klinického pozorovania a konfrontácie s modernými neurofyziologickými poznatka­mi. Vychádza pritom z troch základných predpokladov:

1. Pohybová porucha je spôsobená uvoľnením vývojovo nižších tonických re­flexov spod kontroly nadriadených moz­gových centier, čím sa znemožňuje uplatnenie vyšších posturálnych reakcií, ktoré sú nevyhnutné pre vôľový pohyb. Z tohto postulátu vyplývajú pre pohybovú reedukáciu tieto závery: inhibovať vývojovo nižšie pohybové reflexy a facilitovať vyššie posturálne reakcie.
2. Kľúčom k ovplyvneniu celkového
   motorického prejavu je posturálny systém. Vypracovaním kvalitných posturálnych re­akcií sa zlepší cielený pohyb.
3. Centrálne riadenie motoriky je možné pozitívne ovplyvniť z periférie. Vhodná proprioceptívna aferentácia prekliesni cestu normálnemu toku vzruchov centrálnym motoneurónom.

Inhibičné polohy v Bobath terapii

Jedným z hlavných cieľov Bobath terapie je získať kontrolu nad spastickými vzorcami pomocou inhibičných polôh. Inhibičné polohy hrajú dôležitú úlohu pri znižovaní svalového napätia a facilitácii správnych pohybových vzorcov.

Prvým cieľom liečby je získanie kontroly nad spastickými vzorcami. Dosiahneme to tlmením abnormálnych reflexov pro­stredníctvom inhibičných polôh. Ak sa spastický segment uvedie do vhodnej inhi-bičnej polohy, po chvíli sa svalové napätie zmierni. Býva to poloha spravidla presne opačná, než je tá, ktorú zaujíma segment spontánne pod vplyvom spastického ťahu. Je to možné vďaka priaznivej proprioceptívnej aferentácii, ktorá ovplyvní centrálne okruhy riadenia motoriky a utlmí hyperaktívny napínací reflex. Nájdenie inhi-bičnej polohy si vyžaduje istú skúsenosť a empatiu terapeuta. Obdobie relaxácie spočiatku netrvá dlho, ale opakovaním sa predlžuje.

Najdôležitejšie inhibičné polohy sú uvedené v nasledujúcom prehľade:

• fiexia hlavy – inhibuje hyperaktivitu exten-zorov trupu a HK, účinok na DK je opačný

• extenzia hlavy – facilituje extenziu os­tatných častí tela

• ruka za chrbát – inhibuje flekčnú spasticitu HK

• vonkajšia rotácia pleca – inhibuje flexiu HK

• šikmá extenzia pleca dozadu – inhibuje flexiu krku, ramien a rúk

• abdukcia pleca – inhibuje hyperabdukciu stehna

• elevácia pleca – facilituje extenziu trupu a bedier

• lateroflexia trupu – facilituje flexiu kontra-laterálneho bedra

• vonkajšia rotácia a extenzia bedra – faci­lituje abdukciu a dorzálnu flexiu ruky

• fiexia a abdukcia bedra – facilituje flexory trupu

• extenzia prstov nohy – inibuje spasticitu extenzorov DK a facilituje flexory trupu

• rotácia trupu medzi lopatkami a panvou – inhibuje spasticitu flexorov aj extenzorov trupu

• extenzia hrudnej chrbtice – inhibuje flexiu bedier a flexorovú synergiu pliec

• tlak dlaňou na sternum – facilituje flexiu trupu

• zaťaženie koreňa dlane – facilituje exten­ziu HK

Kľúčové body Bobath metódy

V Bobath terapii je kľúčové ovplyvnenie určitých telesných segmentov, ktoré majú významný vplyv na rozloženie spasticity. Tieto kľúčové body sú zväčša proximálne v blízkosti telovej osi, napríklad hlava, šija, ramenné pletence, trup a panvové pletence. Dôležité sú tiež distálne kľúčové body, ako zápästie, prsty na rukách, členok a palec na nohe.

Facilitácia a pohybová reedukácia v Bobath terapii

Po znížení svalového napätia sa aktívne facilitujú vyššie posturálne reakcie a pohybové vzory, postupujúc v ontologickom slede. Cvičenie podľa Bobath metódy zahŕňa postupné nacvičovanie pohybových sledov, ktoré pripravujú pacienta na pohyb proti gravitácii.

Pacient postupne cvičí správne pohybové vzorce, ktoré sú základom pre stabilizáciu kmeňových svalov a následné vykonávanie pohybov končatín. Každá pohybová či polohová situácia vyžaduje správne ovplyvnenie svalového tonusu.

Pohybová reedukáciu hemiparézy

Práca Bobathovej s hemiparetikom sa fe-nomeno logicky dá popísať ako sústavné uvádzanie pohybových segmentov do žiadúcej polohy jemným postrkovaním, chvením a potriasaním, poklepávaním trupu a koreňových častí končatín pri súčasnej fixácii niektorých segmentov v inhibiínom vzorci. Pacient postupne nacvičuje pohybové sledy, ktoré ho pripra­vujú na opätovný pohyb proti gravitácii. Se­lektívny pohyb hornej a dolnej končatiny závisí od schopnosti pacienta kontrolovať svoj trup. Bez stabilného zakotvenia kmeňových svalov sa dajú pohyby končatín vykonávať len primitívnymi vývojovo včasnými stereotypmi.

Postup pohybovej reedukácie má relatívne pevné zákonitosti, ktoré odhalila a rozpra­covala Bobathová a jej nasledovníci. Hlavným cieľom je dosiahnutie čo najvyššej možnej kvality pohybu. Postupuje sa od jednoduchého k zložitému, od centra k periférii, od horizontálnej polohy k ver­tikálnej. Následnosť jednotlivých reedu-kačných aktivít je pevne daná logikou spastického poškodenia a motorickej ob­novy. Vynechanie niektorej z nadväzujúcich reedukačných aktivít sa neskôr odrazí na nižšej výslednej kvalite pohybu. Reedukačné aktivity sa musia vy­konávať pomaly a dôkladne, pacient nesmie pri nich vynakladať nadmerné úsilie, lebo by sa mohli aktivovať nežiadúce asociované reakcie a patologické synergie.

Rehabilitačné ošetrovanie a polohovanie v Bobath terapii

Mozgové poškodenie sa nevyznačuje len zhoršenou pohyblivosťou, ale aj zhoršeným vzťahom chorého k okoliu a k vlastnému telu, zapríčineným súčasnou poruchou sen­zitívnych dráh. Hemiparetik potrebuje priateľské a povzbudivé okolie, ktoré mu dodáva odvahu k telesnej a duševnej akti­vite. Od začiatku ochorenia ho treba viesť k čo najväčšej samostatnosti pri výkone svo­jich potrieb. Akákoľvek pomoc inej osoby má byť len asistenciou v potrebnej miere. Sprievodná porucha fatických funkcií sťažuje proces dorozumievania s pacientom a podlamuje jeho sebavedomie. Afázia si vyžaduje odbornú starostlivosť rečového terapeuta. Zo strany opatrovateľov sa vyža­duje láskavé posmeľovanie a trpezlivosť.

Praktické príklady cvičení podľa Bobath metódy

Niektoré konkrétne cvičenia podľa Bobath metódy môžu zahŕňať:

• Tréning stability trupu: Pacient sedí na pevnej podložke a vykonáva pomalé rotácie trupu do strán, pričom terapeut zabezpečuje stabilitu pomocou jemných dotykov na kľúčových bodoch.
• Facilitácia správnej chôdze: Pacient cvičí správnu chôdzu, pričom terapeut pomáha korigovať polohu bedier a kolien, aby sa dosiahla čo najväčšia symetria pohybu.
• Cvičenia na zlepšenie úchopu: Pacient opakovane chytá a púšťa rôzne predmety, pričom terapeut zabezpečuje správne postavenie zápästia a prstov.

Ošetrovanie pacienta začína už jeho uložením na posteľ, ktorá má byť dosta­točne priestranná, rovná a tvrdá. Väčšina pacientov má po príhode ťažkosti s otáčaním hlavy na stranu hemiparézy, viac alebo menej zanedbávajú tento hemipries-tor, vrátane ochrnutej polovice svojho tela. Proti tomuto syndrómu neglekcie treba od začiatku aktívne bojovať. Preto je veľmi dôležité povzbudzovať pacienta, aby otáčal hlavu na poškodenú stranu a nadväzoval zrakový kontakt s okolím. Všetky predmety, ktoré môžu upútavať pacientovu pozornosť (napríklad okno, dvere, stolička pre hosťa, nočný stolík, televízor) majú byť umiest­nené na strane parézy. Správne usporia­danie pacientovej izby ukazuje obrázok 3. Ošetrovateľský personál, terapeuti, lekári i návštevníci pristupujú k pacientovi vždy z jeho paretickej strany. Každá pomoc, ktorá sa pacientovi poskytuje (napríklad kŕmenie, podanie misy, cvičenie), prichádza z pare­tickej strany. Pravidelnú starostlivosť treba venovať pacientovej diéte, hygiene ústnej dutiny a vyprázdňovacím funkciám.

Polohovanie

Častá zmena polohy pacienta na posteli prispieva k zníženiu spasticity, k zlepšeniu pohyblivosti a prekrvenia končatín a za­braňuje vzniku preležanín a svalových kontraktúr. Polohu pacienta treba meniť aspoň raz za 2 – 3 hodiny. Pacienta treba postupne navykať na všetky prípustné polohy, ktoré umožňujú jeho prirodzené telesné danosti.

Využívanie Bobath techník a cvičení pomáha pacientom získať kontrolu nad svojím telom a zlepšiť kvalitu ich života. Výsledkom je zlepšenie cieleného pohybu a celkovej motorickej funkcie. Bobath terapia je neoceniteľným prístupom v rehabilitácii pacientov s hemiparézou, prinášajúc im nádej na lepší a aktívnejší život.

prof. Gúth